“Donkere regendagen in een klein kamertje, dat frustreert enorm”

Vluchtelingen gaan gebukt onder stress en psychische problemen. Ze lijden vaak onder trauma’s die ze opgelopen hebben in het land van herkomst en tijdens hun vlucht, en ze lijden onder de tergend trage asielprocedures. Maar dat sommigen van hen tot gewapende aanslagen overgaan, zoals in de afgelopen tijd in Duitsland, was toch wel een schok. We spreken erover met een deskundige bij uitstek: psychiater Aram Hasan, van Syrisch-Koerdische afkomst en hierheen gevlucht. Een vluchteling moet wel heel getraumatiseerd zijn om zelf tot een gewapende aanslag over te gaan?
Aram Hasan: “Dat zeggen veel mensen. Maar je kunt niet zeggen: ‘Hij komt uit Syrië, dus hij is getraumatiseerd.’ Vluchtelingen zijn wel kwetsbaar, dat klopt. Maar iemand die een aanslag pleegt, hoeft niet per se getraumatiseerd te zijn. Er zijn andere vormen van frustratie en stress die leiden tot controleverlies.”

Is dat het probleem, controleverlies?

“Als sociale steun en kennis van de nieuwe maatschappij en cultuur ontbreekt, en mensen kunnen hun behoeften niet vervullen, is dat een mogelijk effect. In het land van herkomst was er de steun van familie en vrienden, maar als ze vervolgens lang aan hun lot worden overgelaten in een asielzoekerscentrum, kan het mis gaan. Zeker, Syriërs zijn extra kwetsbaar: ze leven al vijf jaar in een oorlogssituatie en daarvóór al veertig jaar onder de spanning en stress van een streng dictatoriaal regime. Ze zijn opgegroeid met wantrouwen; in Syrië ‘hadden de muren oren.’ Mensen met zo’n achtergrond zijn sowieso niet zo stabiel. En dan komen ze in een andere omgeving, met maatregelen waaraan ze niet gewend zijn, regels en ook ongeschreven regels die ze niet kennen, en vrijheid waarop ze niet zijn voorbereid. Het controlerende milieu waarin ze zijn opgegroeid, ontbreekt. Coping met die andere sociale omstandigheid kan hun gedrag beïnvloeden.

Ik heb overigens veel vluchtelingen hun mening gevraagd over deze aanslagen en die zeggen: ‘Wij waren ook in die centra en hebben die procedures meegemaakt, maar we plegen geen aanslagen – dus er zit iets anders achter. Een vluchteling gaat eerst proberen zichzelf veilig te stellen, en zijn familie. Dit moet dus iets ideologisch zijn.’ Maar zelfs dat hoeft niet altijd – denk aan die Duitse piloot die al zijn passagiers meenam in de dood.”

Het zijn IS aanhangers, bedoelt u?

“Er zijn meer radicale bewegingen dan alleen IS.”

Is dat waarom u stelt dat we vluchtelingen moeten screenen bij binnenkomst?

“Vluchtelingen verblijven heel lang in asielzoekerscentra en op dit moment is het zo dat alle problematiek terechtkomt bij de medewerkers van het AZC, behalve dat er misschien een psychiater is die heel af en toe iemand ziet. Maar mensen die gevlucht zijn, en kwetsbaar en gefrustreerd, en die niet de juiste ondersteuning en begeleiding krijgen, kunnen zich vreemd gaan gedragen. Dus zodra er een signaal van een medewerker van een AZC komt, moet er gescreend worden, niet alleen op PTSS [Post Traumatische Stress Stoornis] maar ook op andere aandoeningen. Sommige mensen worden door andere vluchtelingen in de AZC’s gedwongen om naar een moskee te gaan en te bidden, hoor ik. Sommige vluchtelingen zeggen: ‘Wij zijn voor IS gevlucht en nu komen we hier terecht en worden we weer gedwongen’. Vaak zijn er conflicten. Die fase in een AZC zou juist benut moeten worden voor sociale trainingen en psycho-educatie. Dan wordt de drempel lager om hulp te zoeken.

We weten bijvoorbeeld dat PTSS vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen, maar de meeste vluchtelingen die hulp zoeken, zijn mannen. Er zijn vrouwen die relatieproblemen hebben en vanuit hun cultuur van herkomst niet in staat zijn voor hun eigen rechten op te komen. Ze weten niet wat ze kunnen vragen en waar ze hulp kunnen krijgen. We moeten obstakels uit de weg nemen om die hulp te durven vragen.

Ik heb een hulpvraag gehad van de ouders van een jongen met een diagnose van schizofrenie die ineens veel belangstelling kreeg voor religie en begon te praten over mensen die niet halal zijn, enzovoort – hij had kennelijk contact gelegd met lieden die zo praten. De ouders waren geschrokken, wanhopig en machteloos. Ze waren bang dat hun zoon als radicaal zou worden ingeschat. Deze mensen konden mij vinden en vertrouwen, maar er zijn meer van dit soort verhalen.”

Hebt u die jongen in behandeling genomen?

“Nee, deze vraag kreeg ik uit Duitsland. Ik heb advies gegeven om hulp te vragen bij een afdeling voor eerste psychose en heb de ouders uitleg gegeven, waardoor ze zijn gerustgesteld.

Bij de behandeling van getraumatiseerde en andere vluchtelingen is het belangrijk om te kijken naar wat ze hebben meegemaakt in het land van herkomst, en wat het motief was om hier te komen.

Taal is bepalend. Er zou veel eerder aan taalonderwijs begonnen kunnen worden. Die mensen zijn al zoveel tijd verloren. Vier, vijf jaar waren ze kwijt in de oorlog, en dan moeten ze hier nog een paar jaar wachten in een AZC, soms zijn ze bijna een decennium kwijt. Maar als je alleen maar blijft wachten, bereik je niks, ga je psychisch achteruit: de teleurstelling wordt steeds groter en de motivatie zakt verder weg. Als je de taal niet begrijpt, kun je de omgeving niet begrijpen en groeit het wantrouwen. Dus het is heel belangrijk om de mensen niet aan hun lot over te laten. Dat ze eenmaal in de week moeten komen om te stempelen ter controle en het verder maar zelf moeten uitzoeken, is niet acceptabel. Ik vind: we hebben in dit land op ons genomen om vluchtelingen te accepteren, dan moeten we er ook in investeren. Als je die mensen lange donkere regendagen in kleine kamertjes laat zitten, jarenlang, frustreert dat enorm. Die mensen kúnnen zich niet gedragen zoals wij zouden willen dat ze zich gedroegen – zelfs al zijn ze niet getraumatiseerd.

En de wèl getraumatiseerden hebben nog andere psychische behoeften. Er zijn er die contacten vermijden, zich afsluiten en in hun kamer blijven. Dat kan gesignaleerd worden door de medewerkers. Het komt ook voor dat mensen misbruik maken van voorzieningen: ze weten dat ze sneller een kamer krijgen of een grotere kamer als ze bij een arts of psychiater behandeld worden. Ook daarom moet je goed screenen.

Of iemand zwaar depressief is, of psychotisch, of lijdt aan PTSS: dat kan gezien worden door een goed getrainde medewerker, bijvoorbeeld een psychiatrisch verpleegkundige of een basispsycholoog. Dat hoeft geen dure procedure te zijn. Wat ik op dit moment zie, is dat er wel een dure procedure van wordt gemaakt en dat de hulpverlening toch niet goed op gang komt. Wij zeggen: de hulp moet cultureel georiënteerd zijn, op maat, op tijd, en gestructureerd. Je kunt mensen activeren met taalcursussen, met psycho-educatie, sociale educatie, dan wijs je de weg hoe ze zich hier verder kunnen ontwikkelen. Dat helpt en spaart tijd. Het kost geld, maar het is niet alleen goed voor de vluchtelingen zelf, ook voor de samenleving.”

Wat bedoelt u met gestructureerd?

“Dat er continuïteit is. Je moet niet alleen maar screenen en daarna de mensen weer laten wachten, bijvoorbeeld tot de huisvesting geregeld is; nee, je moet los daarvan doorgaan met de psychologische hulp. Veel van deze mensen hebben grote problemen met vertrouwen; ze hebben tijd nodig om contact te maken. Maar ze worden zo vaak verhuisd, dat die contacten niet blijvend zijn. Dan is er steeds meer wanhoop en machteloosheid: zij zien geen perspectieven meer voor de toekomst.

Vroeger kwamen alleen mensen met geld of politieke ideeën het land uit; daar was een selectie op. Maar nu zijn er massaal mensen onze kant op gekomen, ook mensen die toch al kampen met psychische problemen en mensen in achterstandssituaties. En deze mensen komen vervolgens in een heel andere omgeving, waar ze zich niet welkom voelen, ook al omdat de procedure zo lang duurt. Dat zijn feiten: je komt niet snel aan huisvesting, aan een status. En er zijn erbij die grote moeite hebben met het leren van een andere taal, of die diep conservatieve religieuze overtuigingen hebben.”

Wat is psycho-educatie?

“Samen  met collega’s van Centrum ‘45 (landelijk behandel- en expertisecentrum voor mensen met complexe psychotrauma-klachten door vervolging, oorlog en geweld) en collega’s van Psychiaters zonder Grenzen zijn wij methodes aan het ontwikkelen voor mensen die niet bekend zijn met psychische hulpverlening en voor wie de drempel hoog is om hulp te zoeken. Je kunt uitleggen dat bepaalde lichamelijke klachten door psychische problemen veroorzaakt kunnen worden, en ook wat het betekent om behandeld te worden, het nut ervan. Veel vluchtelingen zijn bang dat ze door hulpverlening gek kunnen worden of gek verklaard, waardoor hun toekomst verpest is. Het Arabische woord voor psychiater betekent letterlijk ‘gekkendokter’. Ze zijn ook vaak bang voor instellingen, bang dat de artsen samenwerken met de IND, dat vertrouwen is er vaak niet. Dus je moet uitleggen hoe de behandeling gaat.

Wij weten uit onderzoek dat er grote uitval is uit de hulpverlening, en dat dit vooral na het eerste of tweede contact optreedt: bijna 50% van de vluchtelingen die hulp zoeken blijven daarna weg. Wat dus ontbreekt, is hulp die aansluit.

Culturen in het Midden-Oosten zijn niet gewend om over emoties te praten, mensen hebben de woorden er niet voor. Je moet mensen dus uitleggen hoe ze hun emoties kunnen verwoorden. Momenteel onderzoek ik met collega’s het effect van de methode ‘Mijn Levensverhalen-Boek’ voor moeizame behandelingen, waarbij mensen onder andere tekeningen maken. Ik heb het nu over zwaar getraumatiseerde mensen. Als die zien dat ze serieus genomen worden en dat iemand hen begrijpt, komt het vertrouwen terug. En dan zien ze een perspectief voor de toekomst.”

Waarom blijven zoveel hulpzoekers weg?

“Er zijn professionele en persoonlijke obstakels. Ze snappen niet wat ze aan de behandeling hebben, ze zijn bang dat ze niet serieus genomen worden. Soms is er geen tolk ingeschakeld en begrijpen ze elkaar gewoon niet. Er is veel wantrouwen. Het is natuurlijk een pre als een client wordt geholpen door iemand uit dezelfde taal en cultuur, maar vluchtelingen zijn vaak óók wantrouwend naar mensen van hun eigen cultuur; soms hebben ze meer respect voor Nederlanders. Dus het beste is een gemengd team, multidisciplinair en multicultureel.

Dat wantrouwen draagt bij aan het hoge dropout-cijfer. Maar aan de kant van de hulpverleners heb je ook problemen; daar wil ik niet te veel over zeggen, maar discriminatie komt voor, cliënten krijgen soms te snel een label. Er bestaan vooroordelen gebaseerd op angst of onkunde. Je moet niet labelen, maar doorvragen op feiten. De bejegening is heel belangrijk. Niet iedere hulpverlener is getraind om te werken met mensen uit andere culturen. Er moet meer bijscholing komen en meer kennis.”

Merkt u dat zelf ook, dat u gewantrouwd wordt?

“Nee, dat heb ik niet meegemaakt, maar ik heb wel eens een cliënt overgedragen aan een collega, omdat zijn problematiek te dichtbij kwam. Zijn broer zat gevangen in Syrië en mijn broer op dat moment ook, we wisten niets over hem… het kwam te dichtbij. Daarom zeg ik dat het belangrijk is dat zulke casussen goed besproken worden en overgedragen indien nodig.

Ik doe ook onderzoek naar gemiste momenten in Trauma Focus Therapie. Dan gaat het om het bespreekbaar maken van het meest beangstigende moment; mensen moeten hun meest traumatiserende momenten gedetailleerd vertellen. We verwachten dat er daarbij emoties loskomen. Uit mijn onderzoek blijkt dat cliënten soms niet durven te praten, maar ook dat hulpverleners het te pijnlijk vinden en de exposure daardoor niet op gang komt. Daarvoor is voortdurend intervisie en supervisie nodig voor de hulpverleners. Ook voor hen is het belangrijk professionele ondersteuning te krijgen bij de behandeling van patiënten met ernstige traumatische ervaringen. De problematiek raakt aan het universele gevoel van menselijke waarden.”

Psychotherapie aan vluchtelingen is dus wel ingewikkelder..?

“Ja. Maar dat ik psychotherapie ben gaan doen, was omdat ik een statement hoorde van een docent in mijn opleiding: ‘Therapie helpt niet bij vluchtelingen en asielzoekers, dat is trekken aan een dood paard.’ Mijn visie is: ja, als je het moment mist, dan is dat zo. Maar als hulpverlener en cliënt elkaar begrijpen en verstaan, heb je wel kans op een succesvolle behandeling. Je moet ook contextueel kunnen kijken. Wij zijn hier meer opgevoed met individualisme en de gangbare therapie is daarop gefocust. Maar vluchtelingen komen overwegend uit een meer collectieve cultuur waarin niet over emotie wordt gepraat, en niet over ik. Daarom zeg ik: ‘Het is voor jou belangrijk dat je geneest, maar ook voor je gezin, voor je familie, voor je land. Als jij niet beter wordt, is het voor het hele land niet goed.’ Dat moet je blijven herhalen.

Dat motiveert mensen; dan willen ze wel doorzetten. Elke dag, elke sessie moet je weer een stukje vertellen en opnieuw uitleg geven, want ze moeten het gewoon leren, het is niet vanzelfsprekend. Het is belangrijk dat je als therapeut hoop kunt blijven geven; dat je de energie blijft houden om over te brengen dat er uitzicht is. En soms is een heel klein iets heel betekenisvol.”

Zoals?

“Een Afghaanse huisarts die ik behandelde, was naar Nederland gevlucht nadat hij verschrikkelijke dingen had meegemaakt in het ziekenhuis waar hij werkte. Na een aantal sessies evalueerden we en ik vroeg hem wat het meest geholpen had. Dat bleek voor hem te zijn: de eerste vijf minuten van elke sessie, waarin we ontspanningsoefeningen deden. Die volgorde: ontspannen, over zijn trauma’s praten en dan weer ontspannen, dat had hem geholpen. Dus zoiets kan heel bepalend zijn.

Maar het begint bij goede diagnostiek. Dat ontbreekt vaak. Als een vluchteling uit Syrië naar de huisarts gaat met klachten: hij slaapt niet goed en hij is somber, wordt makkelijk aan PTSS gedacht. En soms zie je dan dat die behandeling niet aanslaat, want dat er eigenlijk relatieproblemen waren. Mensen die kwetsbaar en getraumatiseerd zijn, hebben niet allemaal automatisch PTSS. PTSS wordt vaak gemist, maar ook wel eens over-gediagnosticeerd. Een goede inventarisatie van klachten of problematiek is hierbij cruciaal. Belangrijk is dat deze mogelijkheid in de eigen taal wordt geboden, met een tolk.”

Kreeg u zelf wel adequate hulp toen u als vluchteling hierheen kwam?

“Ik ben in 2000 naar Nederland gekomen; dat was ook een heel lastige periode, het jaar erop had je 9/11. Maar ik had goede contacten, ik werd tolk in het asielzoekerscentrum en daardoor kreeg ik ook sneller Nederlandse les. Ik deed vrijwilligerswerk bij een verpleeghuis toen ik nog in een AZC zat, en daar mocht ik studeren, hoewel het van het AZC niet mocht. Dus nog in het AZC had ik Nederlands als tweede taal afgerond; ik heb die tijd goed gebruikt. Ook omdat ik hulp kreeg en gemotiveerd was; ik had geen andere mogelijkheid, ik had weinig contact met Syriërs of Koerden. Daarna heb ik in Leiden bij het LUMC vrijwilligerswerk gedaan. Wat mij ook hielp, is dat ik Engels en Russisch sprak; ik had mijn diploma in Oekraïne gehaald. Ik was dus al afgestudeerd als arts, maar ik moest drie jaar overdoen. In het Erasmus MC gaven ze me co-schappen. En na drie jaar kreeg ik een verblijfsvergunning.

Ik ben nu docent en ik superviseer in de methode Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS, die goed aansluit bij vluchtelingen, en daarnaast gebruik ik NET [Narrative Exposure Therapy] en een aangepaste vorm van EMDR [Eye Movement Desensitization and Reprocessing]. Ik geef cursussen traumatherapie in verschillende landen, ook in Turkije en in Noord-Irak. En regelmatig in België en Nederland. Daardoor zie ik hoeveel behoefte er is en ik pas de methoden voortdurend aan.”

Vluchten is kennelijk makkelijker voor hoogopgeleiden?

“Ja dat is zo, die vinden sneller aansluiting. Dus voor de mensen die dat niet hebben, moeten we kijken: hoe vinden die aansluiting, hoe kunnen we die in onze samenleving integreren? Want naast professionele hulp en begeleiding is inbedding in de samenleving en een steunend netwerk heel belangrijk. Aansluiting bij de wensen en interesses van de gevluchte persoon is belangrijk voor zowel hoog- als laagopgeleiden. Dat je een taak krijgt in de nieuwe samenleving en je jezelf kunt ontplooien en nuttig kunt voelen. Dat je gezien en gewaardeerd wordt als mens.”